Проктологические заболевания

[Sarikov]

Еще кое какие фотоматериалы для закрепления:


Остроконечные кондиломы                                             
перианальной области
Множественные остроконечные кондиломы
перианальной области

[Sarikov]

Еще фото острого парапроктита

[Sarikov]

А это опять из области горького юмора:извлечение инородного тела из прямой кишки.

[Sarikov]

                                       часть 12 Выпадение прямой кишки(ректальный пролапс)

Под разными обозначениями выпадение прямой кишки описывали еще Гиппократ, Джон Роланиус, Амбруаз Паре и многие другие врачи прошлых веков. Под этим названием подразумевается выпадение всех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо. В 18 веке Морганьи считал причиной выпадения слабость "подвешивающих связок" прямой кишки, в то время как другие известные анатомы и хирурги (Дж. Хантер, Альбрехт Халлер) придавали ведущее значение в причине возникновения выпадения внедрению (инвагинации) прямой кишки в ее нижний отдел. Отсюда и господствовавшая долгое время грыжевая теория заболевания теория (Moschowitz). В фундаментальном обзоре истории и современного состояния проблемы патогенеза и лечения выпадения прямой кишки R.Madoff a. A.Mellgren (1999) пишут, что еще в 1831 году основатель всемирно известного проктологического госпиталя Св.Марка в Лондоне Ф.Сэлмон писал, что есть две причины выпадения прямой кишки - конституциональные и локальные. К первым автор относил запоры, диарею, недоедание с сопутствующей астенией, неадекватные физические нагрузки, а ко вторым, наиболее важным с его точки зрения, - спазм или стриктуры прямой кишки, ведущие к "обструктивной" дефекации. Он уже тогда рекомендовал консервативные (клизмы, бандажи, бужирование, дивульсию сфинктера) и оперативные меры - фиксацию кишки промежностным доступом с иссечением выпадающей слизистой. С тех пор патогенез болезни изучали фундаментально, и подходы к его лечению неоднократно менялись, хотя настоящих рандомизированных исследований очень мало. Можно говорить о том, что полное выпадение прямой кишки есть сочетание атонии тазового дна с зияющим анусом, хотя причины и значимость того и другого факторов в данной патологии полностью до сих пор не выяснены. От 50 до 70% больных выпадением страдают недержанием кала, и при специальных исследованиях с помощью игольной электромиографии был зафиксирован заторможенный рефлекс тазового дна, а при гистологическом изучении биопсий в этих тканях была вы­ражена явная дисфункция проксимальных веточек срамного нерва, который, по-видимому, травмируется при различных оперативных попытках анальной реконструкции. Другие исследования - анальная манометрия, определение степени утраты сенсорных ректальных ощущений и др. - выясняли отдельные возможные звенья патогенеза ректального пролапса, хотя, например, связь его с запорами менее понятна, чем сочетание выпадения с анальным недержанием. В общем, теоретическая часть проблемы еще далеко не разрешена. Клиника болезни складывается из упорных запоров (часто начинающихся в детском возрасте) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье (каломазание), тянущих болей в тазу и наличия самого выпадающего участка кишки разной длины. Все это сочетается с разной степенью анальной недостаточности.

[Sarikov]

Классификация. Различают 4 вида (степени, стадии, формы) выпадения прямой кишки:
 1.частичное, т.е. выпадение только слизистой оболочки,
 2.полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала,
3.полное без выворачивания этой линии,
4.скрытое (внут­реннее) выпадение - инвагинация прямой кишки в задний проход.

Этиология. Этиология выпадения прямой кишки, по-видимому, многофакторна (см. выше), но можно выделить, по крайней мере, две основных теории.
 
A. Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении действия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мыщцы-подниматели заднего прохода. Клинически, действительно, иногда через пролабирующую часть прямой кишки можно прощупать находящуюся в этом мешке тонкую кишку. Вторая теория (B.Broden, B.Snellman, 1968) трактует выпадение прямой кишки как первичную ее инвагинацию. Основываясь на данных кинорадиографии, эти авторы показа­ли, что существует "главная точка" инвагинации, на высоте 6-8 см от ануса, не выше. В конце концов пришли к выводу, что теория скользящей грыжи Moschcowitz также правильна: энтероцеле есть позднее проявление инвагинации. Несколько факторов способствуют выпадению прямой кишки; это глубокое дугласово пространство, диастаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой кишки, слабая фиксация прямой кишки связками к крестцу, удлиненная брыжейка поперечной ободочной кишки. Известно, что при выпадении прямой кишки сфинктер часто зияет, и возникает анальное недержание, что также способствует протрузии выпадающей части в просвет прямой кишки. Важным этиологическим фактором являются также родовые травмы сфинктера заднего прохода, неудачные операции по поводу сложных свищей прямой кишки.

[Sarikov]

Клиническая картина. Клиника болезни складывается, как говорилось выше, из нарастающего недержания газов и жидкого кала и появления выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе. Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд. Колоноскопия выявляет отек и подвижность стенок кишки выше уров­ня 6-8 см от ануса. При ирригоскопии и кинорадиографии можно выявить инвагинацию сигмы в прямую кишку.
 
Диагностика. Дифференциальная диагностика проводится, в основном, с геморроем с выпадением внутренних узлов. Основные отличия в том, что длина выпадающего столбика при выпадении может быть до 15 и более сантиметров, в то время как при геморрое выпадающий участок не может быть длиннее 2-3 см и, кроме того, при выпадении кишки видна вся структура ее внутренней стенки (поперечные складки), а при геморрое "букет" выпадающих узлов разделен на доли и не выворачивается зубчатая линия анального канала. Эти четкие отличия, тем не менее, не всегда способствуют правильной диагностике, и нам неоднократно приходилось видеть больных с первой степенью выпадения прямой кишки, оперированных по поводу геморроя, и наоборот. Ясно, что такие операции неадекватны. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о выпадении опухолей из прямой кишки (большие полипы на ножке). У детей (до 2-3 лет) для диагностики используется введение глицериновой свечи, чем вызывают позыв на дефекацию и можно видеть форму и длину выпадающей кишки. Понятно, что во всех случаях необходимы пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения выпадающих полипов.
 
Дифференциальная диагностика геморроя с выпадением внутренних узлов и начальных форм выпадения прямой кишки сложна; она основывается на разной длине и форме выпадающих участков. Операции при выпадении прямой кишки кардинально отличаются от хирургии геморроя, и оперативное лечение любой степени выпадения прямой кишки должно проводиться в специализированной проктологической клинике.
 
Лечение. Лечение начальных форм выпадения прямой кишки может быть консервативным, но опыт показывает, что все эти меры, в том числе параректальные инъекции склерозирующих препаратов, стимуляция мышц сфинктера и тазового дна, физиотерапия и др., успеха не гарантируют. Нужно оперировать, и чем раньше, тем лучше. Исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует. Очень важен в этой ситуации пищевой режим с большим количеством клетчатки (отруби), терпеливое обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правильный водный туалет после дефекации. При внезапном первом эпизоде выпадении прямой кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не прикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой. В литературе можно найти от 30 до 50 операций при выпадении прямой кишки, которые считаются их авторами самыми адекватными. Назовем только такие известные и применяемые до сих пор методы как сужение анального кольца по Тиршу, рукавное иссечение выпадающей слизистой оболочки по Делорму, промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки по Микуличу, 26 разных операций, предложенных Москович, ректосигмоидэктомия по Майлсу, подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна). В настоящее время продолжаются попытки найти, наконец, оптимальное оперативное пособие. Искать его необходимо, ибо, по данным литературы, рецидивы после различных операций велики: после внутрибрюшных вмешательств они наименьше, но в границах 10%, после промежностной ректосигимоидэктомии - до 60% и после операции Делорма - до 40%, а анальная инконтиненция сохраняется после внутрибрюшных операций в 60-80% и после различных промежностных корригирующих операций у 40-60% больных (R.Madoffa.A.Mellgren, 1999).
 
Противопоказания к операции только общие - тяжелые поражения жизненно важных органов и систем, коагулопатия, но не старческий возраст; при современных методах наркоза можно и нужно оперировать больных выпадением прямой кишки любого возраста. В нашей стране наиболее широко применяется пресакральная ректопексия. У больных с сопутствующим анальным недержанием (очень частый вариант) операцию дополняют сфинктеролеваторопластикой. Другие операции при выпадении прямой кишки - облитерация глубокого дугласова пространства, ликвидация диастаза мышц-леваторов, сигмоидопексия ( в том числе ленточная), задняя петлевая ректопексия, ректопликация, операции с применением ивалоновой губки, сужение заднего прохода по Тиршу, удаление слизистой оболочки выпадающего участка прямой кишки с последующей пликацией для укорочения аноректального участка (операция Делорма) - применяются в настоящее время редко, только по специальным показаниям. Предлагаются даже сверхрадикальные операции типа передней резекции прямой кишки или резекции удлиненной сигмы, но вряд ли эти вмешательства патогенетически оправданы, ибо в механизме выпадения прямой кишки задействованы многие факторы, и сама длина выпадающей части не играет ведущей роли. В связи с этим, следует критически подходить к советам некоторых иностранных проктологов (S.Nivatvongs, 1995) чаще применять при выпадении прямой кишки резекцию сигмовидной кишки и чреспромежностную резекцию прямой кишки.
 
Лечение выпадения прямой кишки у детей. Лечение выпадения прямой кишки у детей имеет важные особенности. Выше мы уже указывали, что при внезапном таком выпадении можно попытаться осторожно вправить кишку, стараясь не травмировать слизистую. Этой технике можно обучить мать ребенка; кишку вправляют в положении тела ребенка на спине, поливая выпавший участок вазелиновым маслом. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы (или фиксируют их лентами липкого пластыря). У детей до 5 лет, и у старших детей с выпадением начальной степени лечение, в основном, консервативное. Прежде всего, это профилактика запоров, поносов и общеукрепляющая терапия (усиленное питание, витамины, отдых на свежем воздухе и т.п.). Затем - что очень важно - попытаться научить ребенка дефекации лежа на спине или в положении на боку, или даже стоя. При этом сводится к минимуму напряжение брюшного пресса. Это требует терпения, прежде всего от родителей. Очень важно также укрепление мышц заднего прохода - активная физиотерапия, электростимуляция, лечебная физкультура. Такое комплексное терапевтическое лечение следует выполнять не менее 2 недель, иногда в течение 3-4 месяцев. У детей старше 5 лет и при безуспешном консервативном лечении относительно благоприятна склерозирующая терапия. Манипуляция требует скрупулез­ности, ибо при попадании спирта в стенку кишки или при слишком большом его количестве в одном участке, может возникнуть тяжелый некроз тканей. Что касается оперативного лечения выпадения прямой кишки у детей, то большинство детских хирургов отдает предпочтение ректофиксации по Кюммелю-Зеренину в модификации А.Н.Рыжих.

[Sarikov]

Синдром опущения промежности.
 
Есть два патологических состояния, патогенетически связанные с выпадением прямой кишки. Первое из них - синдром опущения промежности. Это расстройство функции тазового дна, встречающиеся чаще у женщин с выпадением прямой кишки. При этом на контрастных рентгенограммах таза в латеральных позициях можно отметить расположение анального канала и прямой кишки ниже костного скелета таза по сравнению с нормой; плоскость промежности при натуживании располагается ниже седалищных бугров. Клиника синдрома состоит, в основном, в затруднениях при дефекации - длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения. Тазовое дно опускается, изменяется аноректальный угол и с ним т.н. аноректальный клапанный механизм. Последний связан с уплощением стенок прямой кишки при прохождении ее через щелевидное отверстие в тазовом дне, когда лобково-прямокишечная мышца тянет кишку вперед. Этот механизм способствует протрузии передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, например, во время натуживания. Такие больные вынуждены прибегать к ручному пособию при дефека­ции - отодвигать пальцем этот клапан из слизистой оболочки. При этом, понятно, выделяется слизь и кровь. У женщин это состояние иногда сочетается с неудержанием мочи в стрессовых ситуациях и с выпадением влагалища. Лечение синдрома многоплановое - профилактика запоров, объяснение вредности потуг, склеротерапия и иссечение выпадающей слизистой, но, как свидетельствует мировой опыт, пока лечение этого синдрома стойкого эффекта не дает.
 
Солитарная язва прямой кишки.
 
Второе патологическое состояние, тесно связанное и часто рассматриваемое совместно с проблемой выпадения - солитарная язва прямой кишки. Одиночная язва этой локализации является хроническим доброкачественным поражением, встречается часто у молодых людей и проявляется кровянистыми и слизистыми выделениями. Общее состояние не меняется. При пальцевом исследовании можно определить утолщение узловатой или ворсинчатой формы и небольшую патологическую подвижность слизистой оболочки нижней части передней стенки прямой кишки, вблизи аноректальной линии. При эндоскопии язва поверхностная, как бы штампованная, серо-белого цвета с небольшой, шириной в несколько миллиметров, зоной гиперемии. Иногда язва захватывает клапаны морганиевой крипты. Размеры язвы колеблются от миллиметров до нескольких сантиметров, а локализация их чаще всего на высоте от 4 до 12 см, только на нижней части передней стенки прямой кишки. Многие авторы считают, что солитарная язва тесно связана с выпадением прямой кишки, что это один из его симптомов. При биопсии в слизистой оболочке, окружающей язву, обнаруживают замещение нормальной базальной мембраны фибробластами и гладкомышечными клетками из мышечного слоя слизистой.
 
Выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности и с синдромом солитарной язвы прямой кишки. Патогенез первого сочетания понятен, тогда как возникновение солитарной язвы прямой кишки при ее выпадении остается не изученным. Это доброкачественное заболевание, не подлежащее радикальной операции.
 
Картина может напоминать то гладкомышечную опухоль, то кистозный колит, то инвазивный рак с коллагеновыми субстанциями. В общем, постоянный и выраженный признак синдрома солитарной язвы прямой кишки - выпадение слизистой оболочки, сдвигание ее с подслизистого слоя. Отсюда наиболее вероятен патогенез этого синдрома: постоянные многолетние натуживания при дефекации (независимо от причин) сдвигают переднюю стенку прямой кишки (фиксированную хуже, чем задняя) в заднепроходное отверстие и возникают другие патологические факторы, в том числе ишемия, фиброз, травма, приводящие в конце концов к изъязвлению.
 
Лечение сугубо индивидуально. Если превалируют признаки выпадения прямой кишки, то усилия врача должны быть направлены на коррекцию именно выпадения, а не на заживление язвы. Местное иссечение язвы ни к чему не приведет. При неудаче консервативной терапии (перестройка системы дефекации, профилактика метеоризма, свечи, клизмы, сульфасалазин, стероидные гормоны) прибегают к различным склерозирующим инъекциям, фотокоагуляции, криотерапии, лигированию выпадающих участков слизистой латексными кольцами, иссечению выпадающей передней стенки прямой кишки по методике, близкой к операции Миллигана-Моргана при геморрое. На данном этапе рекомендовать какую-либо оптимальную схему лечения солитарной язвы прямой кишки невозможно.

[Sarikov]

   Прогноз. При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференцированный выбор способа хирургической коррекции заболевания в зависимости от возраста больного, длительности анамнеза, вида ректального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов. При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 72—75 % оперированных удается ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.

Для получения стойкого эффекта от хирургического метода необходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и правильное поведение больных в послеоперационном периоде, как в ближайшем, так и отдаленном. Необходимы устранение факторов, способствующих заболеванию, нормализация работы желудочно-кишечного тракта и устранение тяжелых физических нагрузок.
  ФОТО:

[Sarikov]

                                     часть13 Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулезом толстой кишки называют заболевание, при котором происходит образование единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) наружу за пределы кишечной стенки.
Дивертикулез толстой кишки встречается у 25% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин: 55% и 45% соответственно.

Этиология и патогенез .
Впервые дивертикулы толстой кишки описал французский патолог J. Cruveilhier в 1849 г.
В результате патологических изменений нервного аппарата происходит нарушение двигательной координации толстой кишки. Это приводит к повышению внутрикишечного давления и утолщению мышечной стенки кишки. Повышение давления ведет к образованию выпячиваний (так называемых пульсионных дивертикулов) в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, т.е. в местах прободения ее сосудами.
Предполагают, что указанные нарушения двигательной активности ободочной кишки могут быть вызваны недостатком в пищевом рационе растительной клетчатки, что и обуславливает клинические проявления неосложненного дивертикулеза. Это сопровождается уменьшением объема каловых масс и усилением сегментации кишки. Кроме того, при исследованиях также выявлены нарушения сократительной способности мышечных волокон стенки ободочной кишки у пациентов с дивертикулезом.

Классификация. 1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений (встречается у 1/3 обследованных и расценивается как случайная находка);

- Дивертикулез с клиническими проявлениями (34% больных);

2. Дивертикулез с осложненным течением

- дивертикулит;

- перфорация;

- кровотечение;

- кишечная непроходимость;

- внутренние или наружные кишечные свищи;

- рак на фоне дивертикулеза
Клиническая картина. Симптомы дивертикулеза толстой кишки могут длительно не проявляться и часто его обнаруживают случайно при обследовании больных.

Клинически выраженный неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется: - болями в животе;
- нарушениями функции кишечника; Боли носят разнообразный характер, от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Многие больные ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще они определяются в левой половине живота или над лоном.
У большинства больных боли уменьшаются после стула, однако у некоторых больных акт дефекации усиливает боль.
Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Реже отмечается жидкий стул (диарея), не носящая постоянного характера. Часто больные жалуются на неустойчивый стул, иногда это сочетается с тошнотой или рвотой.

Клиническая картина осложнений дивертикулеза. Дивертикулит - воспаление стенки дивертикула, проявляется болями в животе, повышением температуры тела. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то может возникнуть околокишечный абсцесс или перитонит. В результате повторяющихся атак дивертикулита сигмовидная кишка или другие отделы толстой кишки оказываются спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей. Перфорация дивертикула - образование отверстия в стенке дивертикула в свободную брюшную полость. Встречается как при клинически выраженном, так и бессимптомном дивертикулезе. Перфорация ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита. Кишечная непроходимость . Одной из частых причин развития кишечной непроходимости при дивертикулезе является образование так называемой псевдоопухоли. В основе проявления псевдоопухоли лежит перфорация дивертикула с образованием абсцесса. Кишечное кровотечение - наиболее часто выделяется алая кровь, т.к. чаще источник располагается в нижних отделах толстой кишки, но при высоком расположении кровоточащего дивертикула может быть дегтеобразный стул. Наряду с явным кровотечением могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Кровотечение связано с истончением слизистой оболочки дивертикулов и обнажением сосуда, его травматизация и приводит к возникновению кровотечения.

 Диагностика
Выявление дивертикулеза возможно только с помощью инструментальных методов исследования. Ведущими являются: - ирригоскопия;

- колоноскопия;

- ректороманоскопия; Размеры и количество выявленных дивертикулов варьирует от единичных до множественных, распространенных по всей толстой кишке, диаметром от 0,2-0,3 до 2-3 см и более. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью толстой кишки. Консервативное лечение. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруженный случайно, не требует специального лечения. Таким больным рекомендуют диету, богатую растительной клетчаткой. При дивертикулезе с клиническими проявлениями: - диета (пищевые волокна);

- спазмолитики и противовоспалительные средства;

- бактериальные препараты и продукты;

- антибиотики (при дивертикулите);

- кишечные антисептики; Диету необходимо соблюдать постоянно, медикаментозную терапию - курсами 2-6 недель - 2-3 раза в год. У многих больных такое лечение дает стойкий длительный эффект. Хирургическое лечение. Показано 10-20% больных с дивертикулезом толстой кишки. Показания к срочной операции: - перфорация дивертикула в свободную брюшную полость;

- прорыв перифокального абсцесса в свободную брюшную полость;

- кишечная непроходимость;

- профузные кишечные кровотечения. Показания к плановой операции: - хронический инфильтрат симулирующий злокачественную опухоль;

- толстокишечные свищи;

- хронический дивертикулит с частыми обострениями;

- клинически выраженный дивертикулез, неподдающийся комплексному консервативному лечению. Выбор метода операции зависит от: - характера осложнений;

- распространенности процесса;

- изменений со стороны дивертикулов;

- изменений со стороны кишечной стенки (и окружающих тканей);

- наличия или отсутствия перифокального воспаления или перитонита;

- сопутствующей патологии.

[Sarikov]

Сложная проктологическая операция
http://youtube.com/watch?v=PjveBJpviqw&feature=player_embedded&oref=http%3A%2F%2Fs.ytimg.com%2Fyts%2Fswfbin%2Fwatch_as3-vflSguSsi.swf&ytsession=lMQe7cQu1C99xNgNehQ0Yc-tXE8GplP7Xs4TEWcC4ZbVuLJl7_eJP11pOsMxB7wJcwDlRPAMoK3oMDV3HW5fIGjqip-YCiy5KjMcfAuOvfKMhNDgsCo6192pkleMxBJEBediJkzy6jys8ko0VM16J6CasiFwtesmOl79VU71q6AGh65OPQSpYt5RLBVTG3MW6Dc0GII1M4-cksUCTblIQV3lOK0HS8pGj86LNbsNOwriimB8cMfVtKNLpRH1xIPCWx51E-l5WS0NFKSLnLSFu0EP2uEa_WLmlgv5m3S8Yi0&has_verified=1

[Sarikov]

Всё друзья!Я закончил эту тему!Спасибо за понимание...
Теперь Вы сможете обсуждать ее,задавать вопросы,обмениваться мнениями.
Всего хорошего!

[Алиса-85]

Ну и ну!Какая страшная тема! Я боюсь.Недавно прыщик на попе вскочил,я чуть в обморок не упала.А тут такое.Вот живешь и не знаешь,что тебя ждет.
Скажите,а почему Вас маэстро называют?Вы-композитор или дирижер? :

[Sarikov]

Ну и ну!Какая страшная тема! Я боюсь.Недавно прыщик на попе вскочил,я чуть в обморок не упала.А тут такое.Вот живешь и не знаешь,что тебя ждет.
Скажите,а почему Вас маэстро называют?Вы-композитор или дирижер? :

Милочка!Тема конечно не для слабонервных...прыщик на попе легко убирается,а вот с  тем же парапроктитом придется врачу повозиться...и еще под наблюдением пациента долго держать.
Я-Мастер по шахматам(и по совместительству психиатр),а темка эта меня давно интересовала(потому что сам кое чем страдал,сейчас правда все в норме-только не подумайте что пролапсом и вообще я в попе-девственник еще )...
МАэстро меня называют те,кто уважает на форуме...А Вы думаете маэстро-это обязательно композитор или дирижер?Нет,великие шахматисты(к коим я себя естественно отнести не могу) тоже назывались маэстро...Например,маэстро Алехин или маэстро Ласкер...

[Алиса-85]

Я Вас поняла.А можно мне тоже называть Вас маэстро?И хочется с Вами партию сыграть,у меня 2 разряд.

[Sarikov]

Я Вас поняла.А можно мне тоже называть Вас маэстро?И хочется с Вами партию сыграть,у меня 2 разряд.

Можно конечно... А насчет партии,какими предпочитаете играть-белыми или черными...Если белыми,то я ВАс вызову,если черными-вызывайте меня.

[Sarikov]

Еще фото даю по проктологии...изучайте и будьте бдительны при сношении в попу.

[jupiterdream]

спасибо за проделанный труд.
Сейчас так много геев да и вообще анальный секс очень популярен.Есть тут люди которые прошли через операцию ? Или у всех геев и людей которые практикуют анальный секс проблем не было и нет ?

[Sarikov]

Сомневаюсь я в том,что если часто практиковать анальный секс-проблем не будет...Просто у кого то они раньше появляются,у кого то позже.

[Шноркель]

Люди, все люди -это настоящие Герои.
Столько страданий и напастей на Человека за его первородный грех. А человек - все живёт, терпит, подшучивает над собой, иногда радуется крупицам Счастья - в своей короткой жизни.
Мы всё - на передовой, Мы все - бесстрашные солдаты Жизни. 

[azxdf]

во время  использования страпона  появилась маленькая шишка в начале анального отверстия. как вылечить и самое главное какая профилактика,что бы исключить в дальнейшем .

[Sarikov]

во время  использования страпона  появилась маленькая шишка в начале анального отверстия. как вылечить и самое главное какая профилактика,что бы исключить в дальнейшем .

Немедленно к врачу!Отбросьте все предрассудки и вперед...Это может быть все что угодно.Начнет увеличиваться,тогда сложнее будет.
Профилактика одна:все должно быть стерильно,если малейшая инфекция попадет,можно заразиться...чем угодно.
Самостоятельное лечение сразу отвергаем.